高高瘦瘦的蔡先生，今年是71歲，不過身體還是相當好。在69歲那年，他被發現有一顆非常小的肺腫瘤。在接受微創手術切除之後，一直追蹤到現在，身體都沒有甚麼異狀。沒想到，在最新的電腦斷層追蹤之中，竟然發現疑似有復發的情況！
蔡先生自己比較木訥，但是在門診時他疑惑、無奈和欲言又止的表情，他顯然跟我有一樣的疑惑：為什麼會復發呢？
從電腦斷層影像的比較，是復發的機會相當高。但是當初的片子調出來一看，原先的肺腫瘤的確是非常小，只有0.6公分！而且也沒有淋巴轉移的狀況。像這樣的患者，做了完整的切除和淋巴清除手術之後，不復發的機會應該是很高的，為什麼會有這樣的情況呢？
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| 當初腫瘤的大小，只有這麼小！（示意圖，非當事人斷層影像） |
仔細研究病理報告之後，最有可能的兇手，恐怕就是蔡先生的肺腺癌腫瘤，有許多「比較壞」的「成份」在裏頭了。
這是甚麼意思呢？難道每個人的肺腺癌，還有長相不一樣的嗎？
這是真的。一顆肺部腫瘤，在顯微鏡底下，其實是「五種不同成份」的組合。
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這裡所說的「成份」究竟是甚麼呢？
舉例來說，每一個人有許多不同的特質和個性，就好像是上圖中的神在創造人的時候，也會加入許多不同的材料一樣。在2011年的時候，Travis教授和他的快樂夥伴們發現，肺腺癌有五種不同的「成份」。從顯微鏡底下看，就好像五種不同的地毯「花色」。[1]
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| 可以把他們想成「五種不同花紋」或是「樣式」 |
你也可以把他們想成五種可以隨意組合的食材：
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| 如果你有臭豆腐、鴨血、扁食、米血和腸旺五種料可以隨便組合，請問... 哪一種組合存活率最高？ |
你會發現，如果臭豆腐老闆是肺腺癌的話，那這個老闆很頑皮，他會隨機選一種、兩種或是五種給你，而且比例還是他自己決定的。
至於真實世界的肺癌，則像下圖一樣，有五種「花樣」：
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| Photo credit: Dr. Chien-hui, Wu |
當然，這裡五種成份的名稱甚麼的不用背啦，老師不會考！
重點是，這五種成份裡面，被發現出來有其中一種是最「乖巧」的，生長很慢，另外有兩種則是非常壞，很容易造成轉移和復發！最後兩種則是介於中間。[2]
所以，腫瘤完整的切除以後，不是只知道「是肺腺癌」就結束了，你還可以知道裡面的五種成份，分別占多少比例。如果壞的多，就像是抽到下下籤；如果大多是最好的那一種「伏壁型」，表示幾乎不會復發，這可以算是上上籤！
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| 如果100%是伏壁型，會被認為是上上籤喔！但要是出現微乳突或是實體型，就算只有5~10%，就有可能顯著增加復發機率！ |
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所以接受肺癌切除手術以後，回診聽醫師「解籤」，就會更清楚自己得到的肺腺癌「有多壞」囉。
至於目前對於「比較壞」的肺癌組成，是否有甚麼預防復發的措施呢？
包括澳洲和台灣榮陽團隊的研究[3,4]，對於這些比較危險的肺癌患者，發現給予術後的化療，會有一些幫助。
不過目前這些研究，目前都屬於回溯性的研究，而且研究中的人數約是五百多人，規模並不算大。世界上並沒有隨機臨床試驗作為佐證，所以現行的肺癌臨床指引，針對這個族群並沒有建議的追加治療。（也就是說，在安全的情況下，有無給予治療都是對的）
（註：目前建議術後要做化療的族群，包括淋巴結出現轉移、分化不好的肺癌、血管侵犯、肋膜侵犯... 等）
假使真的要做這種術後的化療，目前在台灣可能只能自費使用藥物。除此之外，因為各國使用的劑量也還沒統一，究竟要給多少劑量才有效果，目前尚未有定論。
而日本的研究則發現，在第一期的肺癌中，只要出現5%以上的微乳突型，那麼肺的局部切除（楔狀切除）就容易復發，所以就算腫瘤很小，可能也必須做肺葉切除。[5]
我的結論是，能夠爭取把早期肺癌完全治好的機會，能夠接受手術完整切除是最重要的。接下來，無論是甚麼病理成份，當然要按照計畫乖乖的做後續追蹤。最後，如果看病理報告「解籤」之後看到肺癌的成份不好，就要更加小心，可以考慮的包括增加追蹤的頻率，或是選擇追加治療囉！
Special Thanks: 我的好友病理科吳醫師/Dr. Chien-hui Wu
參考資料：
1. WD Travis, E Brambilla, M Noguchi, et al. International association for the study of lung cancer/american thoracic society/european respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma. J Thorac Oncol, 6 (2011), pp. 244–285
2. A Warth, T Muley, M Meister, et al. The novel histologic International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society classification system of lung adenocarcinoma is a stage-independent predictor of survival. J Clin Oncol, 30 (2012), pp. 1438–1446
3. Hung JJ, Yeh YC, Jeng WJ, et al. Predictive value of the international association for the study of lung cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society classification of lung adenocarcinoma in tumor recurrence and patient survival. J Clin Oncol. 2014 Aug 1;32(22):2357-64.
4. Russell PA, Wright GM. Predominant histologic subtype in lung adenocarcinoma predicts benefit from adjuvant chemotherapy in completely resected patients: discovery of a holy grail? Ann Transl Med. 2016 Jan; 4(1): 16.
5. Nitadori J, Bograd AJ, Kadota K, et al. Impact of micropapillary histologic subtype in selecting limited resection vs lobectomy for lung adenocarcinoma of 2cm or smaller. J Natl Cancer Inst. 2013 Aug 21;105(16):1212-20.
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