戳下去，你就是醫龍！甚麼是張力性氣胸？

    紅極一時的醫龍漫畫與連續劇，在第一集就帶大家認識了一個戲劇化的疾病：張力性氣胸。

    為什麼寫問號呢？除了原子筆沒消毒之外，在臨床實務上，常見醫療照護者對這個疾病並不熟悉，在應當緊急處置的時候，往往因為處理的方式「太兇殘了」，出現猶豫的情況。

到底誰要插！除非你是心臟血管外科，不然這就是你被少女們迷戀的最後機會了！拿起針插下去吧！

先簡單講一下氣胸

為大眾複習一下氣胸，我們請出瀟灑的胸外醫師 -- 尤裕超醫師來為我們介紹。請注意：少女們不能看著尤醫師的雙眼超過十秒，否則後果概不負責啊。

 

影片中提到的危險情況，自然就是本文的主角張力性氣胸（tendsion pneumothorax）囉。

常常被會診的時候，對方都會說：「這氣胸好大耶，是不是張力性氣胸呢？」不過張力性氣胸並不是用大小判斷的！而是看胸腔內的壓力，是否大到會造成血流供應的問題喔。

但是如果造成大靜脈被壓扁的程度，往往很快會進展到休克，或是心跳停止等情況。所以高級創傷救命術中的要點之一，就這麼說：

「張力性氣胸的處置，不應因為等待影像檢查而延遲！」 

沒有說你不准照相，但是如果照了才發現，那我就會罵你囉～ 你的聽診器咧？難道是裝飾品嗎？！

完蛋了，連X-光也不准照，這學長也太嚴格了。這下怎麼辦呢？

事實上，大家也不必這麼恐慌！重點就是以下兩點：

1. 正確插針的時機？
2. 減少插針的傷害。

首先，你甚麼時候要認真尋找張力性氣胸呢？

那就是：

1. 生命徵象不穩定
而且
2. 只有單側有呼吸音
的情況。

接下來呢，你應該要確認四件事情：

1. 如果患者有插管，是否氣管內管太深？

2. 病患的病史是否有氣胸的高度風險，例如：槍傷、重大胸腔創傷、有嚴重肺氣腫病史、有過氣胸病史等。

3. 病患是否有符合的病徵，包含：頸靜脈怒張（engorged neck veins）／單側不起伏而且擴大的胸廓／氣管偏離中線（tracheal deviation）等？

4. 確認心臟聽診並沒有遙遠心音（distant heart sound）

這是要排除有沒有心包填塞（cardiac tamponade）喔！



（張力性氣胸有許多病徵和心包填塞相似。但可以利用心臟聽診來分辨這兩者）  
所以都確認完畢後，其實你已經有十拿九穩的理由來插他一針了！

接下來要怎麼插呢？

目前創傷的處理原則，還是告訴各位插第二肋間的鎖骨正中線

這裡有詳細的影片教學，同樣是一個多毛男人的胸部


最後呢，跟大家小聊一下一些關於插針減壓的研究進展。

在最近的創傷醫學，有許多文章研究到底插這個位置好不好？因為最近美國人一直變胖，這個位置常常插不進去，而且插進去還會被肥肉擠出來（我是說真的）
許多死後大體解剖的研究，往往發現這些針頭最後都已經離開了肋膜腔，或是根本沒進去胸腔過。

所以開始有人發展從第四肋間，前腋線的位置，進行插針。

很有趣的是，支持與不支持這個新做法的文章都有，證據互相矛盾。不只是成功率的問題，第二肋間可能插到內胸動脈或鎖骨下靜脈的變異分支（機率當然很低），但是第四肋間可以插到一些心臟肥大患者的左心室（機率應該更低）。

所以英國的British Thoracic Society在1993年就接受側面插針作為一個可接受的選項；而後來Tactical Combat Casualty Care Guidelines也做了類似的事情。

有興趣的話可以參考EMS world上面Dr. Kolinsky和Dr. Moy的分析文章：Evidence-Based EMS: Needle Decompression。

教學用投影片又開放下載了，我真的會累死：

張力性氣胸簡易教學檔案

參考資料：

1. Beckett A, et al. Needle Decompression for Tension Pneumothorax in Tactical Combat Casualty Care: Do Catheters Placed in the Midaxillary Line Kink More Often Than Those in the Midclavicular Line? J Trauma, 2011; 71: S408–12.

2. Butler KL, et al. Pulmonary Artery Injury and Cardiac Tamponade after Needle Decompression of a Suspected Tension Pneumothorax. J Trauma, 2003; 54: 610–11. 

3. Committee on Trauma, American College of Surgeons. ATLS: Advanced Trauma Life Support—Student Course Manual, 9th ed. Chicago: American College of Surgeons, 2012.

7. Defense Health Board. Decompression of Tension Pneumothorax Tactical Combat Casualty Care Guideline Recommendations 2012-05. J Special Op Med, 2012; 12(4): 118–22.

4. Ferrie EP, Collum N, McGovern S. The right place in the right space? Awareness of site for needle thoracocentesis. Emerg Med J, 2005 Nov; 22(11): 788–9.

5. Inaba K, et al. Optimal Positioning for Emergent Needle Thoracostomy: A Cadaver-Based Study. J Trauma, 2011; 71: 1,099–103.

6. Inaba K, et al. Radiologic evaluation of alternative sites for needle decompression of tension pneumothorax. Arch Surg, 2012 Sep; 147(9): 813–8.

7. Sanchez LD, et al. Anterior versus lateral needle decompression of tension pneumothorax: comparison by computed tomography chest wall measurement. Acad Emerg Med, 2011 Oct; 18(10): 1,022–6.